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      房顫治療:碰撞中變革前行
      責任編輯:南陽醫學網 來源:未知 發布時間: 2013-11-26

      房顫治療:碰撞中變革前行

       

      武漢大學人民醫院  黃從新教授

      編者按: 7月4-6 日,第十一屆中國心房顫動(房顫)論壇(CAFS 2013)在京召開。本屆大會繼續專注房顫領域,以貼合臨床實踐、把握學科脈搏、啟迪科研思路為宗旨,將基礎培訓和前沿進展相結合,提供房顫領域內最前沿、最深入、最實用的信息。大會主席黃從新教授強調,房顫領域當前尚存諸多挑戰:一是導管消融治療房顫的近、遠期療效具一定優勢,但仍需進一步提升治療質量,尤其要研究如何改善遠期療效;二是導管消融成功率有待進一步提高,而優化現有術式或術式創新是提高成功率的關鍵,有待臨床醫生加大探索力度;三是注意圍術期處理,包括抗凝治療、抗心律失常藥物的應用等,以預防各種并發癥;四是必須加大循證醫學研究,根據臨床存在的問題開展多中心、大樣本、隨機對照研究,使醫生從一個術者轉變為研究者。


            思想火花
           認識遞進 房顫機制“柳暗花明”
           追溯歷史,房顫的認識、診治進展頗具戲劇性。1611年,William Shakespeare 曾描述:“我的身體在顫抖,我的心在瘋狂地舞動著, 但這并未引起我的快樂。”WilliamHarvey 在1628 年也記載:“受試動物的右心房發生了一種極為不規律的特殊運動,此時心房已喪失了規律收縮,變成一種蠕動。” 但直至1906 年,Williem Einthoven 才首次記錄到房顫的心電圖。經過幾個世紀的探索,人們對于房顫的發生機制、臨床診斷以及治療逐漸由淺入深。
          “尚無一種假說能完全肯定地解釋房顫發生機制,” 本屆大會主席、武漢大學人民醫院黃從新教授告訴記者,1998年,Michel Haissaguerre 在世界上首次提出房顫來源于肺靜脈的理論,之后又創造性地完成了房顫導管消融術,為房顫的機制研究以及治療奠定了堅實的基礎。目前,業界較為一致的觀點認為多子波折返機制、局灶激動機制是參與房顫發生和維持的兩種重要機制。房顫發生的電生理機制包括心房內存在折返發生的基質和入心大靜脈等的異位激動觸發作用兩個方面。異位快速激動可引發單個或成對的房性早搏、房性心動過速或心房撲動而觸發房顫,并對房顫的維持起著驅動作用。心房有形成多個子波折返激動的異常基質存在,是房顫發作和維持的必要條件。心房重構及自主神經、體液因子等諸多因素亦參與房顫的發生和維持,而遺傳學的研究也為部分類型房顫的發生學提供了新的可能解讀。“對于機制研究逐漸明晰,這樣可讓我們從根源上防治房顫。”黃從新教授如是說。
           技術突破 導管消融“領航未來”
           “導管消融治療房顫雖然術式諸多可謂百花齊放,但肺靜脈電隔離是陣發性房顫的主要消融終點,”黃從新教授提出,對于持續性和永久性房顫,在肺靜脈電隔離基礎上予以復合消融方可進一步提高成功率,而復合消融的策略還有待進一步探索和優化。
           業界有觀點認為,目前的房顫導管消融治療在發展并穩定在相對成熟的治療階段后,處于自身發展的平臺期。究其未能繼續高歌猛進的原因,除部分特發性肺靜脈起源的房顫以外,房顫確切發生機制不明、病因學和相關因素高度復雜、個體化病例選擇和成功率預測的困難、遠期消融成功率仍不確定等都限制了房顫導管消融的進一步發展。
           也有許多老專家提出,目前,導管消融技術成熟的中心和經驗豐富的醫生還相對較少,一個重要原因就是學習曲線很長,也是影響導管消融治療房顫成功率的重要因素。
           “目前導管消融治療房顫的成功率約為70%,這是理想也是不理想的。”黃教授介紹,新技術不斷發展將助力臨床治療,比如標測系統升級、新型消融導管和新技術的不斷涌現。
           近年,歐美房顫指南不斷更新,房顫導管消融治療的適應證可謂不斷升級。首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授建議,對于癥狀明顯的陣發性房顫,導管消融可以作為一線治療;對于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質性心臟病的癥狀性持續性房顫,導管消融在選擇性患者中可以作為一線治療;對于存在心衰和( 或) 左室射血分數減少的癥狀性房顫患者,導管消融在選擇性患者中也可作為一線治療,但其主要癥狀和( 或) 心衰應與房顫相關。
           藥物研發 抗心律失常藥物“艱難跋涉”
           有關節律控制和室率控制兩種治療策略孰優孰劣爭論了十多年,爭論的焦點并非是竇性心律和房顫兩種心律孰優孰劣,而關鍵問題是能否找到一種安全、有效使患者長期維持竇性心律的方法。
           四川大學附屬華西醫院黃德嘉教授指出,房顫患者通常合并多種疾病,而采用多種藥物治療之后必然存在藥物相互作用等問題。房顫本身也是進展性疾病, 易復發并演變成持續性或永久性房顫, 且20%~33% 的房顫患者發作時并無癥狀。房顫治療的目的不應僅僅限于癥狀改善,而應強調減少心血管事件、降低死亡率。治療的主要目的是有效維持竇性心律,而治療本身的不良反應很少,患者的生活質量有所改善。
           馬長生教授介紹,2012 年《美國心臟病學會雜志》發表的一篇文章指出,類抗心律失常藥物目前被認為是安全的,但事實并非如此,因為該類藥物增加房顫死亡率和住院率。2013 年,發表在《歐洲心臟雜志》的一項研究顯示,地高辛增加了房顫患者全因死亡率。顯然,抗心律失常藥物正處在困境中。
           黃德嘉教授強調,藥物維持竇性心律存在諸多問題,如藥物可致室性心律失常、增加患者死亡率、導致心動過緩、器官不良反應、房顫復發率高,以及復發時無癥狀等。“目前,很多知名藥企均停止了對于抗心律失常藥物的研發,究其原因,主要是對于抗心律失常藥物機制研究前景不樂觀。”遺憾的是,半個世紀以來,人們一直在努力發掘新的抗心律失常藥物,但近二十年的研發可謂舉步艱難。目前尚無大系列的臨床試驗評價藥物復律的療效和安全性。小規模臨床試驗發現,某些類和類抗心律失常藥物可有效轉復房顫。轉復房顫的常用的藥物包括胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。近年,決奈達隆應運而生,歐洲藥品管理局更新其禁忌證是血液動力學不穩定、心衰病史或左室功能障礙,且不建議決奈達隆與地高辛合用;少數患者出現嚴重肝毒性,應監測肝功能;決奈達隆增加了達比加群酯的血藥濃度,應避免二者合用。
           黃德嘉教授強調,在抗心律失常藥物藥物無重大突破的年代,千萬不要忽視了老藥的應用,選對患者和用對時機就能從中獲益。
            血栓預防 藥物、介入進展“相得益彰”
           雖然華法林的抗凝效果肯定,但該藥也存在一些局限性:首先,不同個體的有效劑量變異幅度較大;其次,該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響,在用藥過程中需要頻繁監測凝血功能(INR),并根據INR 及時調整藥物劑量。阜外心血管病醫院張澍教授強調,房顫患者卒中預防的難度主要集中于平衡抗栓與出血的風險。
           無疑,新型抗凝藥物帶來了曙光。該類藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵環節,在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險, 代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯以及直接Xa 因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班。新型口服抗凝藥物在治療過程中無需常規監測凝血功能,更便于患者長期治療。
           血栓預防治療的另一突破即經皮左心耳封堵術。張澍教授介紹, 研究顯示, 經皮左心耳封堵術預防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與華法林相近,但需要注意,手術并發癥發生率尚高、技術復雜、需穿刺房間隔等,另外對于心臟功能有無影響還需長期觀察。目前應用的器械包括PLAATO、WATCHMAN 等。2012 年歐洲心臟病學學會指南推薦,經皮左心耳封堵術適用卒中高危且無法長期口服抗凝藥物治療的患者

       

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